Zostań pacjentem online

Instrukcja postępowania
1. Przygotuj dane tj.: imię, nazwisko, adres zamieszkania w Polsce, nr telefonu i adres mailowy (jeżeli jest)
2. Podaj pesel (jeżeli jeszcze nie masz nr PESEL podaj nr paszportu)
3. Wypełnij deklaracje, prześlij do nas i to wszystko
4. Jeżeli nie masz numeru pesel, podaj dodatkowo w okienku na końcu formularza dane pracodawcy (w tym NIP i datę zatrudnienia w obecnej firmie ewentualnie skan druku ZZA od pracodawcy)
5. Jeżeli masz trudności z wypełnieniem formularza - pomożemy!! Napisz na adres kontakt@moidoktor.pl lub na nr SMS: 733 732 440

Posiadanie nr PESEL stwarza szereg ułatwień w trakcie pobytu w Polsce. Zachęcamy, aby składać wnioski o PESEL do tutejszych urzędów (https://www.gov.pl/web/gov/uzyskaj-numer-pesel-dla-cudzoziemcow). Posiadając PESEL możesz m. in. założyć konto EPUAP i elektronicznie podpisywać dokumenty w tym deklarację do naszej poradni.

I. Dane dotyczące świadczeniobiorcy

Imię

Nazwisko

Płeć

Pesel / Nr paszportu

Data urodzenia

Adres miejsca zamieszkania

Ulica

Numer domu

Kod pocztowy

Miejscowość

Numer telefonu

Adres e-mail

Jeżeli nie posiadasz nr PESEL musisz podać dane firmy w której jesteś zatrudniony. Czy chcesz podać dane firmy?

Tak

II. Dane dotyczące świadczeniodawcy

W bieżącym roku dokonuję wyboru:

po raz pierwszy

po raz drugi

po raz kolejny

III. Dane dotyczące lekarza podstawowej opieki zdrowotnej

W bieżącym roku dokonuję wyboru:

po raz pierwszy

po raz drugi

po raz kolejny

Podpisz wniosek
Sposób 1. Podpisz go e-Puap’em i wyślij do nas na adres: kontakt@moidoktor.pl

PODPISZ E-PUAP
Sposób 2. Wydrukuj zapisany plik, podpisz we wskazanym miejscu i przekaż lekarzowi podczas wizyty.

POBIERZ WZÓR PODPISANEJ DEKLARACJI