Wypełnij deklarację
Deklaracje dla mężczyzn:
Deklaracje dla kobiet:
Deklarację należy wypełnić poprawnie swoimi danymi oraz danymi naszej Poradni: Poradnia Aloes, 94-048 Łódź, ul. Hubala 1.
Na deklaracji należy zaznaczyć także, który raz w ciągu roku kalendarzowego dokonuje się zmiany placówki. Bezpłatnej zmiany świadczeniodawcy można dokonać 2 razy w ciągu roku.
Za każdą kolejną zmianę w tym samym roku należy ponieść opłatę w wysokości 80 zł (nie dotyczy to osób, które zmieniły miejsce zamieszkania lub kiedy dotychczasowy świadczeniodawca przestał udzielać świadczeń).
Pacjentem Poradni Aloes zostaje się w dniu złożenia w naszej siedzibie poprawnie wypełnionej i podpisanej deklaracji i od tego momentu zyskuje się prawo pobierania bezpłatnych świadczeń w ramach POZ.
Podczas umawiania wizyty wystarczy mieć przy sobie dowód tożsamości, by potwierdzić ubezpieczenie w systemie eWUŚ.