Станьте онлайн пацієнтом


Інструкції до дій
1. Підготувати дані, тобто .: ім'я, прізвище, адресу проживання в Польщі, номер телефону та адресу електронної пошти (якщо є).
2. Дайте номер PESEL (якщо у вас ще немає номера PESEL, дайте номер паспорта).
3. Заповніть декларації, відправте їх нам, і все.
4. Якщо у тебе немає номера песеля, додатково вкажи дані роботодавця в графі в кінці бланка (в тому числі NIP і дату працевлаштування в поточному підприємстві або скан роздруківки ZZA від роботодавця).
5. Якщо у вас виникли складності з заповненням форми - ми вам допоможемо! Пишіть на адресу kontakt@moidoktor.pl або SMS: 733 732 440

Наявність номера PESEL полегшує перебування в Польщі. Ми рекомендуємо Вам подавати заявку на участь в програмі PESEL в місцеві офіси (Наявність номера PESEL полегшує перебування в Польщі. Ми рекомендуємо Вам подавати заявку на участь в програмі PESEL в місцеві офіси (https://uml.lodz.pl/kontakt) маючи PESEL, Ви, зокрема, можете відкрити рахунок EPUAP і підписати документи в електронному вигляді, включаючи декларацію в нашій клініці) .імея PESEL, Ви, зокрема, можете відкрити рахунок EPUAP і підписати документи в електронному вигляді, включаючи декларацію в нашій клініці).

I. Мої дані

Адреса проживання

II. Дані про постачальника

III. Дані про лікуючого лікаря

Підписати заяву
Спосіб 1. Підпишіть його e-Puap і відправте нам: kontakt@moidoktor.pl

Електронний підпис
Спосіб 2. Роздрукуйте збережений файл, підпишіть його в зазначеному місці і передайте лікарю під час візиту.

Завантажити зразок підписаної декларації